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城镇职工、居民基本医疗保险及生育保险政策问答
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索引号: 610321RSJ/2017-1108-005 公开目录: 政策解读 发布日期: 2017-11-08 08:57:53
主题词: 发布机构: 人社局 文       号:
 

1、城镇职工参保缴费

城镇职工医疗保险缴费比例为8%,用人单位按6%的比例缴纳;职工个人按2%的比例缴纳。用人单位缴费基数和职工个人缴费基数低于上年度我市在岗职工平均工资60%的,按上年度我市在岗职工平均工资的60%计算,高于上年度我市在岗职工平均工资300%的,按上年度在岗职工平均工资的300%计算。

大病互助基金按每人每月8元计征,其中用人单位每人每月缴纳5元,职工及退休人员个人缴纳3元。

2、城镇居民参保缴费

2017年全市城镇居民医保个人缴费标准:成年居民个人缴费标准为160元(其中低保、残疾和低收入家庭个人缴费标准为60元,三无人员和重度残疾不缴费);少儿缴费标准为100元(其中低保、残疾缴费标准为60元);、大学生缴费标准为100元(其中低保、重度残疾缴费标准为60元)。

3、灵活就业人员参保缴费

灵活就业人员缴费标准以我市上年度在岗职工平均工资的60%为基数,按5%的比例缴纳,不建立个人医疗账户,个人缴费全部计入统筹基金。同时,个人必须按每人每月8元的标准参加并交纳大病互助基金。

灵活就业人员连续缴费满3个月后,方可享受基本医疗保险住院医疗待遇;连续缴费满2年后可享受门诊慢性病待遇。

4、职工、居民住院起付线标准

城镇职工和居民在本市统筹区域内住院的,单次住院起付线标准调整为:一级及以下医疗机构300元;二级医疗机构600元;三级医疗机构1500元;城镇职工和居民经批准在本市统筹区域外转诊住院的,单次住院起付线标准调整为1800元。

5、学生儿童在本市统筹区域内住院起付线标准

学生儿童在本市统筹区域内住院的,单次住院起付线标准调整为:一级及以下医疗机构150元;二级医疗机构300元;三级医疗机构800元;学生儿童经批准在本市统筹区域外转诊住院的,单次住院起付线标准调整为1100元。

6、异地安置人员住院起付线标准

经批准在异地安置的人员在安置地住院的,执行本市统筹区域内城镇职工和居民的住院起付线标准。

7、职工住院费用医保基金支付比例

城镇职工在本市统筹区域内住院的,基金支付比例为:一级及以下医疗机构92%;二级医疗机构90%;三级医疗机构85%;城镇职工经批准在本市统筹区域外转诊住院的,基金支付比例为83%。退休职工住院的,基金支付比例在以上规定的基础上提高两个百分点。

8、城镇居民(含学生儿童)在本市统筹区域内住院费用医保基金支付比例

城镇居民(含学生儿童)在本市统筹区域内住院的,基金支付比例为:一级及以下医疗机构90%;二级医疗机构78%;三级医疗机构62%。城镇居民(含学生儿童)经批准在本市统筹区域外转诊住院的,基金支付比例为60%。

9、异地安置人员住院费用医保基金支付比例

经批准在异地安置的人员在安置地住院的,基金支付比例执行本市统筹区域内城镇职工的住院费用医保基金支付比例。

10、设置城镇职工生育保险待遇享受等待期

城镇职工生育保险设6个月待遇享受等待期。即参保职工连续缴费满6个月后,方可享受生育保险待遇。

11、职工生育保险住院医疗费补贴限额标准

医院等级

顺产或不满

32周早产

剖宫产

妊娠16周

以下流产

妊娠16周以上或32周以下流产、引产

一级医院

900元

2500元

700元

700元

二级医院

1300元

3100元

800元

1300元

三级医院

2300元

4100元

1500元

2000元

12、职工配偶未参加生育保险住院医疗费补贴标准

职工未就业配偶未享受基本医疗保险(含新型农村合作医疗)生育医疗费补贴待遇的,其符合计划生育政策生育产生的住院医疗费按照女职工生育住院医疗费补贴限额标准的50%予以补贴。

13、居民生育保险住院医疗费补贴标准

参加城镇居民基本医疗保险,连续缴费满2个年度以上生育的女性城镇居民,符合计划生育政策生育产生的住院医疗费按照女职工生育医疗费补贴限额标准的80%予以补助,从城镇居民基本医疗保险基金中支付。

14、灵活就业人员生育保险住院医疗费补贴标准

以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险,连续缴费满24个月以上生育的女性灵活就业人员,符合计划生育政策生育产生的住院医疗费参照女职工生育医疗费补贴限额标准予以补助,从城镇职工基本医疗保险基金中支付。

15、城镇职工享受基本医疗保险生育生活津贴的期限

2016年新修订的《陕西省人口与计划生育条例》在法定产假的基础上增加了六十天产假后,城镇职工享受基本医疗保险生育生活津贴的期限执行法定产假98天。

(一)、妊娠32周(含32周)以上生产或不满32周早产的,按98天享受生育生活津贴。

(二)、对第一胎生育的,在享受98天生育生活津贴的基础上,还可按下列规定享受生育生活津贴:

(1)、实行晚育的,增加15天生育生活津贴;

(2)、多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天生育生活津贴;

(3)、生育难产的,增加15天生育生活津贴。

(三)、对符合计划生育政策且第二胎及其以上生育的,在享受98天生育生活津贴的基础上,还可按下列规定享受生育生活津贴:

(1)、多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天生育生活津贴;

(2)、生育难产的,增加15天生育生活津贴。

16、宝鸡市城镇职工慢性病门诊医疗费用支付标准

序号

慢性病病种

用药、治疗支付比例

材料支付比例

年最高支付限额(元)

1

恶性肿瘤门诊放化疗

70%

5000

2

慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析

90%

40%

无限额

3

器官移植术后的排异反应

国产80%、进口60%

无限额

4

慢性再生障碍性贫血

70%

3600

5

白血病

70%

6000

6

肝硬化(失代偿期)

70%

5000

7

系统性红斑狼疮

70%

3000

8

运动神经元病

70%

2400

9

帕金森氏病(震颤麻痹)

70%

2400

10

精神分裂症

70%

2400

17、宝鸡市职工新增特殊慢性病门诊医疗费用支付标准

序号

病种范围

基金支付比例

医药费定额标准

年最高支付

限额(元)

备 注

1

原发性高血压

70%

180元/月

2160

2

冠状动脉粥样硬化性心脏病

70%

180元/月

2160

3

糖尿病

70%

250元/月

3000

含Ⅰ型糖尿病

4

脑梗塞后遗症

70%

200元/月

2400

5

脑出血后遗症

70%

230元/月

2760

6

多耐药性肺结核

70%

150元/月

1800

7

慢性活动性肝炎

70%

200元/月

2400

说明

1、未办理异地就医手续的异地患者支付比例降低10%。

2、经不同医院鉴定患有规定的七种慢性病中两种及其以上慢性病的,其定额标准按所患慢性病定额标准最高的两种慢性病定额之和的80%确定。

3、患上述疾病的参保患者,每两年重新审核一次。

4、Ⅰ型糖尿病泵注患者其材料费另报40%,最高限额230元/月。

18、血友病

血友病参保患者政策范围内的门诊医疗费用报销比例为:城镇居民85%,城镇职工90%;基本医疗保险基金月支付限额为:城镇居民1100元,城镇职工1650元;年最高支付限额为:城镇居民13200元,城镇职工19800元。

血友病参保患者门诊医疗费用报销不设起付线。住院期间发生的门诊医疗费不予报销。

19、慢性丙型肝炎门诊使用聚乙二醇干扰素

慢性丙型肝炎患者在定点医疗机构进行门诊抗病毒治疗使用聚乙二醇干扰素注射液的费用,医疗保险统筹基金支付70%。每位患者最多享受12个月,每月医疗保险统筹基金支付限额为:城镇职工3800元、城镇居民2900元,超出部分的费用由患者个人负担。慢性丙型肝炎患者住院治疗期间不能同时享受慢性丙型肝炎门诊医疗费补助。有住院治疗的,住院期间报销的聚乙二醇干扰素费用在门诊报销时予以扣除。

20、新生儿享受基本医疗保险待遇

(1)、新生儿母亲符合享受我市城镇职工或城镇居民生育保险待遇的,新生儿从出生之日起90天内参加我市城镇居民及少儿基本医疗保险并缴费的,从出生之日起因病住院的,按照我市城镇居民及少儿基本医疗保险政策规定享受基本医疗保险待遇。

(2)、新生儿母亲不符合享受我市城镇职工或居民生育保险待遇的,新生儿从出生之日起90天内参加我市城镇居民及少儿基本医疗保险并缴费的,从缴费之日起因病住院的,按照我市城镇居民及少儿基本医疗保险政策规定享受基本医疗保险待遇。

(3)、新生儿从出生之日起超过90天参加我市城镇居民及少儿基本医疗保险的,按照新参保城镇居民参保政策规定,在集中缴费期内缴纳规定年度费用的,只需缴纳个人部分,按规定年度时间享受城镇居民及少儿基本医疗保险待遇;在集中缴费期结束以后参保缴费的,其参保费用由个人全额缴纳,财政不再予以补助。从实际参保缴费之日起90天后享受我市城镇居民及少儿基本医疗保险待遇。

21异地就医范围

异地就医包括以下三类在本地参保的人员:

(一)异地备案人员:①在异地居住一年以上的城镇退休职工或男满60周岁、女满55周岁的城镇居民;②长期派驻异地工作的用人单位职工或在异地务工的灵活就业人员、城镇居民及随其生活的学生儿童。

(二)异地转诊转院人员:指符合转诊转院规定在异地就医的人员。

(三)其他异地就医人员:指未办理相关手续在异地就医的人员。

22、异地登记备案

(一)异地登记备案手续的办理。需办理异地登记备案手续的参保人员(城镇职工由单位办理),可向参保地医疗保险经办机构提出异地就医登记备案申请,选择3家经就医地人力资源和社会保障部门确定的不同级别的协议医疗机构作为约定医疗机构,报参保地医疗保险经办机构登记备案。

(二)异地登记备案手续的变更。已完成异地登记备案手续的人员,若异地居住地、约定医疗机构、联系电话等信息发生变更,应向参保地经办机构申请变更,并经审核确认。因公派驻人员可以半年变更一次,其他人员一年变更一次。

(三)异地登记备案人员在约定医疗机构无法满足其就医需求时,可由最高级别的约定医疗机构出具转院转诊单,转往其他同级别或最高级别医保协议医疗机构就医。继续在登记备案地就医的,住院起付线和基金支付比例执行我市统筹区内同级别医疗机构标准;转往登记备案地以外就医的,住院起付线和基金支付比例执行我市统筹区外标准。

23异地转诊转院

(一)符合下列条件之一的可办理异地转诊转院手续:

(1)、经三级甲等医保协议医疗机构会诊检查不能确定的疑难病症;

(2)、因病情需要我市无条件诊治抢救的危重病人;

(二)参保患者转往统筹区外医疗机构治疗的,须由本市三级甲等医保协议医疗机构出具转院申请单(眼科及内、外科疾病市人民医院,精神疾病市康复医院也可出具)。

(三)参保患者(代办人)凭转院申请单和社保卡,由市医保经办机构登记备案后方可转异地医保协议医疗机构就诊。当次转院十五日内住院有效,省外一个月内住院有效,超出有效期的应重新办理(癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板到异地同一医保协议医疗机构复诊等情况转院申请单一年内有效)。

24、异地就医管理

(一)已办理异地登记备案人员及异地转诊转院人员在联网医保协议医疗机构住院治疗,可持本人社保卡直接结算。

(二)已办理异地登记备案人员及异地转诊转院人员在未联网医保协议医疗机构住院和未办理相关手续的异地就医人员发生的住院医疗费用,先由个人先行垫付,出院后三个月内,由单位或个人持相关报销资料到参保地医疗保险经办机构报销,逾期不再受理。

(三)未办理异地登记备案手续和异地转诊转院手续的人员在异地就医发生的医疗费用、办理了异地登记备案人员但未经转诊在约定医疗机构外就医发生的费用,报销比例在我市规定报销比例基础上降低30%。

(四)已办理异地登记备案人员,在我市统筹区内医保协议医疗机构可持本人社保卡直接住院结算,报销比例在我市规定报销比例基础上降低30%。

(五)未办理异地登记备案手续和异地转诊转院手续的人员,因急诊急救在统筹区外医疗机构就医发生的住院医疗费用,报销比例在我市规定报销比例基础上降低10%。