索引号: /2017-02417 发布机构: 市政务公开办
生成日期: 2017-12-20 公开方式: 主动公开
公开范围: 面向全社会

宝鸡市城镇基本医疗保险分级诊疗制度解读

发布时间: 2017-12-20 16:57:08 浏览次数:

来源:宝鸡市人力资源和社会保障局


    一、为什么要实行分级诊疗制度?

    根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立分级诊疗制度指导意见的通知》(陕政办发[2015]49号)和《宝鸡市人民政府办公室关于印发宝鸡市建立分级诊疗制度实施方案的通知》(宝政办发[2015] 49号)精神,为合理配置利用医疗资源,构建科学有序就医秩序,推动形成“小病在基层,大病进医院,康复在基层”的就医新格局,有效缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题,按照中省市深化医改总体部署,立足我市实际,市人力资源和社会保障局、市财政局联合制定下发了《关于城镇基本医疗保险实施分级诊疗制度的通知》(宝市人社发[2015]137号),自2016年3月1日起,在我市实施城镇基本医疗保险分级诊疗制度。

    二、什么是分级诊疗?

    分级诊疗是指依据疾病的轻重缓急和治疗难易程度,由不同级别和服务能力的医疗机构,按照疾病病种类型和病情变化情况进行诊疗或转诊,确保患者得到及时、适宜治疗的医疗服务模式。常见病、多发病和慢性病患者以基层医疗机构诊疗为主,急危重症、疑难疾病患者在二级以上医院诊疗,康复期的患者回基层医疗机构诊疗,也就是通常所说的“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的诊疗模式。

    三、我市城镇基本医疗保险分级诊疗制度实施的范围和主要针对的对象是哪些?

    城镇基本医疗保险分级诊疗制度适用于本市各级各类具备提供住院医疗服务资格的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称医保医疗机构)。城镇基本医疗保险分级诊疗的对象为我市城镇基本医疗保险参保人员。

    四、实施分级诊疗制度后,对患者有哪些好处?

    通过分级诊疗,使常见病、多发病尽可能在基层医疗机构诊治,让患者获得更高的报销比例,降低就医成本,减轻患者医疗费用负担。

    通过我市大型医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色通道就诊,让转诊后的患者大大缩短在大型医院门诊排队、住院候床的时间。高效利用有限的优质医疗资源,让大型医院回归诊治“重危疑难病”的职能,更加周到细致地为群众提供医疗服务。

    五、什么是基层首诊?

    基层首诊是指所有参加我市城镇基本医疗保险的参保人员,因病就诊时,原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构(社区卫生服务机构、乡镇卫生院、一级及二级医疗机构)接受首次诊查,并由首诊全科医生结合病情,根据诊疗情况选择诊疗方式或确定是否需要转诊。

    六、什么是城镇基本医疗保险分级诊疗双向转诊?

    我市城镇基本医疗保险分级诊疗双向转诊是指基本医疗保险参保患者根据病情需要,在我市统筹区域内基层、一级或二级医保医疗机构与三级医保医疗机构之间互相转诊转院的诊疗模式。

    七、我市城镇基本医疗保险统筹区域内分级诊疗转诊的程序是什么?

    1、向上转诊。

    经基层医保医疗机构确诊须向三级医保医疗机构转诊的,由诊治的基层医保医疗机构诊治医师出具《宝鸡市城镇基本医疗保险技术转诊单》、经科主任审核,患者或其法定监护人(赡养人)同意后,医院技术转诊管理部门进行审批、登记,转入上一级医保医疗机构进行诊治。同时,首诊医保医疗机构应向上一级医保医疗机构上传相关数据及诊疗资料。

    2、向下转诊。

    经三级医保医疗机构诊治后,确诊须向基层医保医疗机构转诊的,由诊治的三级医保医疗机构诊治医师出具《城镇基本医疗保险住院技术转诊回转审批单》,经科主任审核,患者或其法定监护人(赡养人)同意后,医院技术转诊管理部门进行审批、登记,转往基层医保医疗机构进行后续治疗。三级医保医疗机构应向基层医保医疗机构网上下传相关数据及治疗资料。

    八、我市城镇基本医疗保险参保患者向本市统筹区域外医疗机构转诊的程序是什么?

    我市城镇基本医疗保险参保患者向本市统筹区域外医疗机构转诊转院程序暂按原转诊转院办法执行,即:参保患者因病情确需转往本市统筹区域外医疗机构住院就医时,由三级甲等医疗机构(宝鸡市中心医院、宝鸡市中医医院、解放军第三医院)或相关专科医疗机构(宝鸡市人民医院眼科,宝鸡市妇幼保健院妇科、产科、儿科,宝鸡市第四人民医院〈康复医院〉精神病科)临床科室主管医师提出申请(填写《宝鸡市医疗保险参保人员转诊转院审批表》),经科主任审核、主管院长同意、医院医保科加盖业务印章后,在市社会医疗保险事业管理处登记备案。转往西安与我市联网的医疗机构住院治疗的,医保基金支付费用出院时在所住医院直接结算;转往其他统筹地区或西安未与我市联网的医疗机构住院治疗的,出院时住院医疗费用由患者全额垫付,回本市后携《医保证》(《宝鸡市医疗保险参保人员个人权益登记证》)、《宝鸡市医疗保险参保人员转诊转院审批表》、住院发票、诊断证明、费用明细汇总单、住院病历在参保归属地医保经办机构结算。

    九、按照分级诊疗制度要求,我市对医保政策做了哪些调整?

    (一)住院起付线标准

    1、城镇职工和居民在本市统筹区域内住院起付线标准

    二级以下(含二级)医疗机构继续执行过去的住院起付线标准,即:一级及以下医疗机构300元,二级医疗机构600元;三级医疗机构1500元;城镇职工和居民经批准在本市统筹区域外转诊住院的,住院起付线标准为1800元。

    2、学生儿童在本市统筹区域内住院起付线标准

    二级以下(含二级)医疗机构继续执行过去的住院起付线标准,即:一级及以下医疗机构150元,二级医疗机构300元;三级医疗机构800元;学生儿童经批准在本市统筹区域外转诊住院的,住院起付线标准为1100元。

    3、异地安置人员住院起付线标准

    实行分级诊疗制度后,经批准在异地安置的人员在安置地住院的,执行本市统筹区域内城镇职工的住院起付线标准。

    (二)住院费用医保基金支付比例

    1、城镇职工在本市统筹区域内住院费用医保基金支付比例

    二级以下(含二级)医疗机构继续执行过去的住院费用医保基金支付比例,即:一级及以下医疗机构92%,二级医疗机构90%;三级医疗机构为85%;城镇职工经批准在本市统筹区域外转诊住院的,基金支付比例为83%。退休职工住院的,基金支付比例提高两个百分点。

    2、城镇居民(含学生儿童)在本市统筹区域内住院费用医保基金支付比例

    二级以下(含二级)医疗机构继续执行过去的住院费用医保基金支付比例,即:一级及以下医疗机构90%,二级医疗机构78%;三级医疗机构62%。城镇居民(含学生儿童)经批准在本市统筹区域外转诊住院的,基金支付比例为60%。

    3、异地安置人员住院费用医保基金支付比例

    实行分级诊疗制度后,经批准在异地安置的人员在安置地住院的,基金支付比例执行本市统筹区域内城镇职工的住院费用医保基金支付比例。

    十、按照分级诊疗制度要求严格执行转诊转院的,患者可享受哪些优惠?

    在本市统筹区域内住院治疗且费用超过起付线标准时:在基层、一级或二级医保医疗机构住院上转的,上级医保医疗机构起付线执行两级医保医疗机构起付线差额部分;在三级医保医疗机构住院下转的,个人不再缴纳基层一级或二级医保医疗机构起付线费用。

    十一、未按分级诊疗制度要求办理转诊转院手续,直接在本市统筹区域内三级医保医疗机构住院的,患者利益会受到哪些损失?

    未按规定办理转诊转院手续,直接在本市统筹区域内三级医保医疗机构住院的,按三级医保医疗机构的基金支付比例降低30%执行。

    未按规定办理转诊转院手续,直接在本市统筹区域外住院的,按规定的支付比例降低30%执行。

    十二、哪些人群可以不受逐级转诊转院条件限制,直接就近选择医疗机构就诊住院?

    急危重症、精神类疾病、术后复诊、急性重大传染病、恶性肿瘤等特殊情况的患者和政策规定其他必须定点收住的患者,不受分级诊疗、双向转诊制度限制。因某一种疾病须间隔多次住院治疗的患者(如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等)可直接选择原就诊医保医疗机构进行治疗。

    65岁上老年人,孕产妇,5岁以下儿童,长期在外居住、打工的患者,医保医疗机构所在社区居民,以及长期居住地与医保统筹地区分离人员等,以上人群可就近选择具有相应技术能力的医保医疗机构直接就诊。

    十三、我市三级医保医疗机构有哪些?

    宝鸡市中心医院          地址:宝鸡市姜谭路中段

    宝鸡市中医医院          地址:宝鸡市宝福路43号

    解放军第三医院          地址:宝鸡市东风路45号

    宝鸡市人民医院          地址:宝鸡市经二路新华巷24号

    宝鸡市妇幼保健院        地址:宝鸡市新建路东段2号

    宝鸡高新人民医院        地址:宝鸡市高新四路19号

    十四、我市基本医疗保险参保人员住院首诊医保医疗机构有哪些?

    除以上6家三级医保医疗机构外,本市统筹区域内其他所有具备提供住院医疗服务资格的医保医疗机构,都是基本医疗保险参保人员住院首诊医保医疗机构,城镇基本医疗保险参保患者都可以直接就诊、住院治疗。

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